La dengue in Italia, l’approfondimento del Virologo Pasquale Ferrante
Come vi è noto nei giorni scorsi sono state pubblicate diverse notizie sulla malattia Dengue. Abbiamo chiesto al Professor Ferrante, virologo e già Professore Ordinario Microbiologia e Microbiologia Clinica Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche o Odontoiatriche dell’Università degli Studi di Milano, un approfondimento scientifico su virus e malattia Dengue da pubblicare nel nostro sito. Come potrete leggere, se ritenete nell’articolo allegato, si tratta di un’analisi approfondita che può essere di utile ausilio per il vostro lavoro. Grazie per l’attenzione.
Nicola Miglino
La Dengue una malattia da virus che si sta diffondendo in Europa ed in Italia: quali sono i rischi?
Il virus Dengue e la malattia da esso provocata sono conosciuti da almeno due secoli e fino a qualche decennio fa erano confinati nelle zone tropicali dell’Africa, del centro e sud America e del sud -est asiatico. Negli ultimi mesi l’attenzione dei media e delle autorità sanitarie italianeverso questo virus è aumentata in conseguenza del verificarsi di importanti epidemie di malattia di Dengue in Argentina, Brasile ed altri paesi del centro e sud America.
Il nome spagnolo Dengue fu utilizzato per la prima volta nel 1828 in occasione di una epidemia arrivata dall’Africa nelle cosiddette Indie Occidentali (gli attuali caraibi) occupate dagli spagnoli e deriva dal termine Dinga (in esteso Kidingapopo in lingua swahili),che significava “malattia causata dai cattivi spiriti”. L’utilizzo della parola Dengue deriva anche dal fatto che essa in spagnolo significa attento o meticoloso e potrebbe essere stato adottato perché la malattia provoca dolore ai muscoli, alle articolazioni e alle ossa, costringendo il paziente a muoversi con cautela.E’ una curiosità il fatto che, a quanto pare, uno dei trattamenti consigliati per la febbre Dengue all’inizio del XIX secolo era il rum, ovviamente in piccole quantità.
Da un punto di vista clinico la Dengue provoca di solito una malattia febbrile simile ad una grave influenza e in casi più rari una Febbre Emorragica che può essere pericolosa e, se non trattata tempestivamente ed accuratamente, può essere letale.
Biologia del Virus Dengue
Il virus Dengue è un virus con genoma RNA di polarità positiva ed appartiene alla famiglia dei Flaviviridae nella quale sono compresi, tra gli altri, anche il virus West Nile (WNV) e il virus Chikungunya. Questi tre virus sono accomunati dalla loro modalità di trasmissione che avviene attraverso la puntura di zanzare che trasferiscono il sangue infetto da un individuo ad un altro. Per questo motivo essi sono anche inquadrati nel gruppo degli Arbovirus (dall’inglese Artropod-Born-Viruses).I vettori del virus Dengue sono due specie di zanzare: Aedes aegyptieAedes albopictusdetta anche zanzara tigre). La trasmissione del virus Dengue avviene quindi solo tramite questi vettori e la trasmissione diretta interumana è molto rara ed episodica.
Esistono quattro sierotipi diversi di virus Dengueche sono tra di loro strettamente correlati e sono chiamati: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Un soggetto che si infetta con uno dei sierotipi, dopo la guarigione avrà un’immunità che dura per tutta la vita ma è efficace solo contro quel particolare sierotipo, mentre, l’immunizzazione crociata verso gli altri 3 sierotipi è solo parziale e temporanea. E’ importante notare che una successiva infezione nello stesso soggetto da parte di un altro sierotipo di Dengue aumenta il rischio di sviluppare la febbre emorragica.
Epidemiologia della Dengue
L’epidemiologia del virus Dengue dimostra chiaramente che il virus si sta rapidamente diffondendo da poche zone tropicali a gran parte del mondo, dove si osservano non solo casi importati (per viaggi o migrazioni) dalle zone endemiche, ma anche casi autoctoni in conseguenza della presenza di zanzare capaci di ospitare e trasmettere il virus.
Prima del 1970, solo 9 paesi erano stati colpiti da gravi epidemie di Dengue. Attualmente la malattia è endemica in oltre 100 paesi di Africa, Americhe, Mediterraneo orientale, Asia sudorientale e Pacifico occidentale. Le regioni delle Americhe, Asia sudorientale e Pacifico occidentale sono le più gravemente colpite. Nel 2015, sono stati notificati dal solo continente americano 2,35 milioni di casi di dengue, dei quali 10.200 sono stati diagnosticati come dengue grave ed hanno causato 1.181 decessi. Si stima che 500.000 persone colpite da Dengue grave vengano ospedalizzate ogni anno, una gran percentuale delle quali sono bambini.
Il rischio che si verifichino epidemie di Dengue è ormai presente anche in Europa e, nel 2010, sono stati notificati per la prima volta casi autoctoni in Francia ed in Croazia. Nel 2012, un’epidemia di Dengue si è sviluppata nell’isola di Madera (Portogallo) causando oltre 2.000 casi. Casi importati sono stati segnalati in diversi altri paesi europei, fra cui l’Italia. Fra i viaggiatori che tornano da paesi a reddito medio-basso, la dengue è la seconda causa di malattia febbrile diagnosticata, dopo la malaria.
Tuttavia le Autorità Sanitarie Italiane hanno segnalato i primi casi di malattia febbrile Dengue acquisita localmente nel 2020 nella regione Veneto, dove furono segnalati dieci casi. Da allora, in Italia, fino al 2022, non erano stati segnalati ulteriori casi acquisiti localmente. Purtroppo nel 2023, come riportato dal sistema di sorveglianza dell’Istituto Superiore di Sanità,in Italia sono stati osservati 362 casi di Dengue di cui 280 erano casi di importazione e 82 casi autoctoni distribuiti in diverse regioni italiane con 115 casi in Lombardia e 95 nel Lazio e numeri inferiori nelle altre regioni italiane. E’ da segnalare che si è verificato il decesso in uno dei casi di importazione. Per questi motivi le autorità sanitarie italiane hanno implementato misure di controllo dei vettori nelle regioni colpite e sollecitano l’adozione di misure di prevenzione delle punture di zanzara, inoltre nelle ultime settimane sono state intraprese misure di controllo negli aeroporti per i passeggeri in arrivo dai paesi colpiti dalle recenti epidemie.
Aspetti clinici della Dengue
Come detto, la malattia da virus Dengue si manifesta in due forme diverse, la più comune che colpiscela quasi totalità dei soggetti infetti è la cosiddetta Febbre da Dengue mentre la, seconda, molto rara, ma più grave, è la febbre Emorragica da Dengue virus.
Forma febbrile
La febbre da virus Dengue è costituita da una sintomatologia simil-influenzale che persiste per 2-7 giorni. La sintomatologia in genere compare dopo un periodo di incubazione di 4-10 giorni successivi alla puntura di una zanzara infetta. La febbre elevata (40°C) è generalmente accompagnata almeno da due dei seguenti sintomi:mal di testa, dolore retro-orbitale, nausea e vomito, linfonodi ingrossati, dolori alle articolazioni, alle ossa o ai muscoli ed eritema cutaneo.
Febbre Emorragica
Quando si sviluppa laDengue grave, la fase critica inizia circa 3-7 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi. La temperatura diminuisce, scendendo sotto i 38°C, ma ciò non significa per certo che il paziente stia migliorando. È invece necessario prestare particolare attenzione alla comparsa dei seguenti sintomi che possono indicare il rischio Dengue grave: forti dolori addominali, vomito persistente, sanguinamento gengivale, vomito sanguinolento, respiro affannoso e stanchezza con agitazione. Nelle 24-48 ore successive sono necessarie cure mediche, possibilmente in una struttura ospedaliera, per evitare ulteriori complicazioni e il rischio di decesso. La malattia grave può causare:perdita di plasma, con conseguente shock e/o ad accumulo di fluidi con possibili conseguenti problemi respiratori, gravi fenomeni emorragici,cheincludonocongiuntivite, petecchie, ecchimosi, disfunzioni a carico di diversi organi (multi-organfailure MOF). Se non adeguatamente trattato il paziente può andare incontro a morte perl’insieme di questi problemi e non, come spesso si ritiene, direttamente a causa dell’emorragia.
Diagnosi della infezione e della malattia da virus Dengue
La diagnosi di infezione da virus dengue si basa nei casi clinicamente sintomatici sia con febbre da Dengue che da malattia emorragica da Dengue, su una attenta osservazione dei sintomi e dell’andamento clinico, che sull’anamnesi prossima dei pazienti con particolare attenziona agli aspetti epidemiologici ed in particolare ad eventuali recenti soggiorni o viaggi in zone in cui il virus è endemico.
Per quanto riguarda i soggetti asintomatici o paucisintomatici occorre ricordare che esistono alcuni testi diagnostici di laboratorio per la conferma della diagnosi di infezione da virus Dengue. Essi sono: a) la ricerca nel sangue dell’antigene NS1 del virus Dengue. NS1 è una proteina non strutturale del virus che, durante l’infezione, viene rilasciata nel sangue e che, oltre ad essere un importante marker di infezione, è una importante fattore patogenetico nella patologiaindotta dal virus Dengue; b) la ricerca degli anticorpi IgG ed IgM anti dengue nel siero dei pazienti e infine c) la ricerca mediante rtPCR del genoma del virus. L’efficacia diagnostica della combinazione di PCR e della ricerca di IGM specifiche raggiunge quasi il 100% e quella della ricerca dell’antigene NS1 e IGM è altrettanto efficace anche se leggermente più bassa.
Trattamento e prevenzione della Dengue
Occorre ancora ricordare che non ci sono sintomi specifici per la diagnosi di malattia febbrile da virus Dengue e pertanto l’anamnesi è importante per ricercare eventuali recenti viaggi in zone endemiche. Come detto, se il soggetto ha già avuto l’infezione da Dengue in precedenza con uno dei 4 sierotipi del virus, una successiva infezione con un altro sierotipo (evenienza frequente nei paesi in cui il virus Dengue è endemico) provoca di solito una malattia più grave, spesso una febbre emorragica.
In caso di febbre sospetta o di sintomi prodromici della forma grave di Dengue è necessario rivolgersi al medico ed eventualmente riferire a lui dei viaggi effettuati. Si consiglia riposo assoluto, l’assunzione di paracetamolo per controllare la febbre e alleviare i dolori. E’ sconsigliata l’assunzione di aspirina o ibuprofene. Occorre una corretta idratazione bevendo liquidi in abbondanza, meglio acqua o bevande con integratori di elettroliti. In caso di comparsa dei sintomi gravi diDengue, il paziente deve essere trattato in modo adeguato in un contesto ospedaliero e spesso in una unità di terapia intensiva per essere reidratato ed evitarne il decesso. Per quanto riguarda la prevenzione dell’infezione, si può ricordare che è già disponibile un vaccino, costituito da virus Dengue vivente attenuato che comprende tutti e 4 i sierotipi ed è perciò definito tetravalente. Altri vaccini, ottenuti con tecnologie diverse sono in corso di studio o di approvazione. Tuttavia è evidente che le vaccinazioni sono per il momento da prendere in considerazione, salvo casi particolari, soltanto nei paesi in cui la dengue è endemica, situazione che non riguarda l’Italia.
Quale è il livello di allarme nei confronti dell’infezione da virus Dengue e quali sono le precauzioni da intraprendere.
Occorre in primo luogo ribadire che, sebbene confinato fino a qualche decennio fa nelle zone tropicali del mondo, il virus Dengue non è un “nuovo” virus che finora non infettava gli esseri umani e questo significa che non può essere così virulento come ad esempio il SARS-coV-2. Come abbiamo visto il virus si trasmette solo attraverso la puntura di zanzare che hanno ingerito il sangue di soggetti infetti, mentre la trasmissione interumana è un evento molto raro soprattutto nei paesi occidentali e con clima temperato e quindi la sua capacità di diffondersi non è molto efficace nel nostro paese.
Tuttavia occorre ricordare che, in parte anche a causa dei cambiamenti climatici, le zanzare in grado di trasmetter il virus con la loro puntura, sono molto diffuse e che la Aedes albopictus, conosciuta come zanzara tigre si è ormai stabilmente insediata in Italia, e questo spiega perché negli ultimi anni si sono osservati diversi casi autoctoni di infezione da virus Dengue e bisogna quindi prendere coscienza del fatto che il rischio di infezione da virus Dengue è presente anche nel nostro paese.
Non ci troviamo di fronte ad un pericolo paragonabile a quanto accaduto con la pandemia di Covid-19 perché il virus Dengue, pur essendo diviso in 4 sierotipi, non va facilmente incontro a mutazioni, non si trasmette per via aerea ma solo attraverso la puntura della zanzara. Inoltre abbiamo già a disposizione un vaccino efficace e le forme di malattia grave sono molto rare.
Un adeguata gestione dell’ambiente con campagne per combattere la diffusione dei vettori è comunque fondamentale per contenere la diffusione del virus e la necessità di avere gli strumenti diagnostici descritti a disposizione degli operatori e delle strutture sanitarie è di notevole importanza.
Pasquale Ferrante
Già Professore Ordinario di Microbiologia, Università degli Studi di Milano
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